Die Berufsunfähigkeitsversicherung übernimmt Zahlungen an den Versicherungsnehmer für den Fall der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf infolge von Krankheit oder Körperverletzung ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.
Als Beruf gilt jede auf Dauer angelegte Tätigkeit, die der
Schaffung oder Erhaltung der Lebensgrundlage dient. Dies umfasst also nicht nur
die klassischen Berufstätigkeiten, sondern kann auch künstlerische oder
ungewöhnliche Tätigkeiten beinhalten. Relevant ist allein der zuletzt ausgeübte
Beruf, wie er ohne die jeweilige gesundheitliche Beschränkung von dem
Berufstätigen ausgeübt wurde - nicht aber der Beruf, der in dem
Versicherungsschein angegeben wurde. Somit kann für die
Berufsunfähigkeitsversicherung auch ein Beruf von Bedeutung sein, den der
Erkrankte bereits seit mehreren Jahren nicht mehr ausübt. Bei Auszubildenden
gilt als Beruf die in der Ausbildung ausgeführte Tätigkeit und nicht die als
Ziel der Ausbildung festgelegte Tätigkeit. In der Regel muss die
Berufsunfähigkeitsversicherung für den Ausbildungsabschnitt aber explizit
mitversichert sein.
Welche
Anspruchsvoraussetzungen für die Berufsunfähigkeitsleistung bestehen?
Anspruchsvoraussetzungen für die Berufsunfähigkeitsleistung
ist die fehlende Möglichkeit der Berufsausübung infolge von Krankheit oder
Körperverletzung. Beides muss ursächlich für die Berufsunfähigkeit sein, wobei
in der Regel eine 50-prozentige Beeinträchtigung bereits ausreichend ist. Die
Berufsunfähigkeit muss voraussichtlich von Dauer sein, was mittels einer
medizinischen Diagnose festzustellen ist.
Wie weist man die
Berufsunfähigkeit nach?
Um nachvollziehen zu können, in welchem Umfang der
Versicherte berufsunfähig ist, muss dieser darlegen, wie eine typische
Arbeitswoche bei ihm aussieht und in welchem Umfang er diese nicht mehr ausüben
kann. Selbstständige müssen zusätzlich die Betriebsstruktur beschreiben.
Hierbei gilt, dass ein Selbstständiger dann berufsunfähig ist, wenn er trotz
zumutbarer Umorganisation seines Betriebes nicht mehr arbeitsfähig ist. Versicherungen
für Berufsunfähigkeit nutzen diesen Umstand gerne, um etwaige
Widersprüchlichkeiten bei der Darlegung zu Lasten des Versicherungsnehmers
auszulegen. Umso wichtiger ist es daher, bereits in diesem Stadium
fachanwaltlichen Rat in Bezug auf die Berufsunfähigkeitsversicherung in
Anspruch zu nehmen.
Was ist die sogenannte
abstrakte oder konkrete Verweisungsklausel?
Oftmals im Kern des Streits zwischen Versicherung und
Versicherungsnehmer ist die sogenannte abstrakte oder konkrete
Verweisungsklausel. Versicherungen versuchen, sich ihrer Leistungspflicht zu
entziehen, indem sie den Versicherten auf eine alternative Berufstätigkeit
verweisen. Ob dies zulässig ist, regelt die Verweisungsklausel, die in den
Versicherungsbedingungen enthalten sein kann. Bei der konkreten
Verweisungsklausel muss der Versicherte eine konkrete, seiner Lebensstellung
entsprechende Berufstätigkeit tatsächlich ausüben, damit die Versicherung den
Versicherungsnehmer hierauf verweisen kann. Bei der abstrakten Verweisung der
Berufsunfähigkeitsversicherung ist bereits die theoretische Möglichkeit einer
alternativen Tätigkeit ausreichend. Zu berücksichtigen ist dabei zu Gunsten des
Versicherungsnehmers, dass der Versicherer nur auf eine andere Tätigkeit, die
der Ausbildung des Versicherungsnehmers zum Zeitpunkt des Versicherungsfalls
entspricht, verweisen darf. Entscheidend ist auch, dass die verwiesene
Tätigkeit der Lebensstellung des Versicherten entsprechen muss. Dies bedeutet,
dass das Einkommen in ähnlicher Höhe wie bisher sein muss. Auch der soziale
Status und die Wertschätzung des jeweiligen Berufsstandes in der Öffentlichkeit
sind von Bedeutung. Die Verweisung auf einen Beruf, der einem sozialen Abstieg
gleich käme, ist somit unzulässig. Gleiches gilt für die Verweisung auf
sogenannte Nischenarbeitsplätze oder Tätigkeiten, die aufgrund praktisch nicht
vorhandener Arbeitsplätze zur Arbeitslosigkeit des Versicherten führen würden.
Was sind
Obliegenheiten und welche Konsequenzen hat deren Verletzung?
Um nachvollziehen zu können, in welchem Umfang der
Versicherte berufsunfähig ist, muss dieser darlegen, wie eine typische
Arbeitswoche bei ihm aussieht und in welchem Umfang er diese nicht mehr ausüben
kann. Auch bei der
Berufsunfähigkeitsversicherung muss der Versicherungsnehmer Obliegenheiten
erfüllen, um den Versicherungsschutz zu erhalten. Zugleich nutzen Versicherer
vorgebliche Obliegenheitsverletzungen als Einfallstor, um sich ihrer
Leistungspflicht bei der Berufsunfähigkeitsversicherung zu entziehen. Hierzu
gehören insbesondere die Gesundheitsfragen, die von dem Versicherer vor Beginn
der Versicherung gestellt werden. Diese müssen zwar von dem Versicherungsnehmer
wahrheitsgemäß beantwortet werden, eine Verletzung dieser Pflicht ist aber in
der Regel nur dann schädlich, wenn sie vorsätzlich oder grob fahrlässig
erfolgt. Gleichwohl versuchen Versicherer, Leistungsanträge für
Berufsunfähigkeitsversicherungen von Versicherungsnehmern negativ zu
verbescheiden, indem sie auf vorgebliche Pflichtverletzungen bei der
Antragstellung hinweisen. Die Rechtsprechung ist in diesem Punkt aber überaus
versicherungsnehmerfreundlich, sodass Betroffenen anzuraten ist, die
Entscheidung der Versicherung nicht einfach hinzunehmen, sondern
fachanwaltlichen Rat in Anspruch zu nehmen.
Die BSZ e.V. Vertrauensanwälte empfehlen
Versicherungsnehmern, bei Problemen mit der Versicherungsgesellschaft zeitnah
anwaltlichen Rat von auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwälten
einzuholen.
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